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Mise à jour le Apr 14, 2018
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La maladie d'Alzheimer

  • Écrit par

Ordonnance d'une patiente atteinte de la maladie d'Alzheimer

Cas clinique

Mme Bahri, 72 ans, 1,58m et 55 Kg, hypertendue depuis trois ans, a une pression artérielle équilibrée par 1 comprimé de Térnormine et 2 gélules de Loxen LP 50mg par jour. Elle souffre également d'une maladie d'Alzheimer diagnostiquée récemment par un neurologue qu'elle a consulté, sous la pression de son entourage. En effet, depuis quelques mois, son comportement (refus de prendre la voiture, difficulté à utiliser le téléphone, mémoire défaillante) inquiétait ses proches.

Lors de la consultation chez le neurologue, après évaluation des facultés cognitives de la patiente (MMSE : Mini-Mental Statuss Examination), le diagnostic de maladie d'Alzheimer (forme légère) a été posé (MMSE entre 10 et 26 = forme légère à modérée). Mme Bahri s'est plainte également d'avoir parfois des insomnies dues à une légère anxiété. Le neurologue lui a prescrit l'ordonnance suivante :

Ordonnance et objectifs thérapeutiques

Ordonnance de neurologue :

  • Dopezil 5 mg : 1 comprimé,
  • Atarax 25 mg : 1 comprimé. QSP 1 mois,

Prochaine consultation dans un mois.

Ordonnance du cardiologue :

  • Ténormine 100 mg : 1 comprimé,
  • Loxen LP 50 mg : 1 gélule matin et soir,

Ces deux ordonnances présentent les objectifs thérapeutiques suivants :

  • le traitement symptomatique des toubles cognitifs par Dopezil.
  • le traitement symptomatique de l'anxiété par Atarax.
  • le traitement de l'hypertension artérielle (HTA) par la bithérapie Ténormine / Loxen LP.

Adéquation du choix thérapeutique

  • Dopezil 5 mg (Donépézil)

           − Inhibiteur spécifique, compétitif et réversible de l'acétylcholinestérase, l'enzyme responsable de la dégradation de l'acétylcholine au niveau cérébral. De plus, la donépézil potentialise l'action intrinsèque de l'acétylcholine sur les récepteurs nicotiniques.

           − Indiqué dans le traitement symptomatique de la maladie d'Alzheimer dans ses formes légères à modérément sévères.

           − La posologie initiale est de 5 mg par jour pendant 1 mois, En fonction des résultats cliniques observés après 1 mois de traitement, la dose pourra être augmentée à 10 mg/jour (en une prise par jour).

  • Atarax 25 mg (hydroxyzine)

           − Anxiolytique et sédatif avec un effet antihistaminique H1 et également anticholinergique.

         − Indiqué dans le traitement des manifestations mineurs de l'anxiété, en prémédication à l'anesthésie générale, ainsi que dans le traitement symptomatique des manifestations allergiques diverses.

           − La posologie varie de 50 à 300 mg par jour selon l'indication : en médecine générale et en allérgologie, 50 à 100 mg par jour, et de 100 à 300 mg en neuropsychiatrie.

  • Ténormine 50mg (aténolol)

           − β-bloquant cardiosélectif bradycardisant car dénué d'action symptomatique intrinsèque.

           − Indiqué notamment dans le traitement des hypertensions artérielles.

           − En l'absence d'insuffisance rénale, la posologie recommandée dans l'HTA est de 100 mg par jour en une seule prise.

  • Loxen LP 50 mg (nicardipine)

          − Inhibiteur des canaux calciques lents de la famille de la dihydropyridine, qui bloque à très faibles concentrations lé pénétration intracellulaire du calcium. Ses effets vasculaires sont prédominants.

          − Indiqué dans le traitement des HTA.

          − La posologie journalière est de 100 mg, soit une gélule matin et soir avant les repas.

Analyse de l'ordonnance : les points critiques

Contre-indications physiopathologiques

Il y'en a aucune.

Posologies

  • Dopezil : La posologie d'initiation de traitement recommandée par l'AMM a été respetée par le prescripteur : la dose de 5 mg par jour en une seule prise est maintenue pendant 1 mois.
  • Atarax : la posologie prescrite est faible. En effet, la dose est de 50 mg à 100 mg par jour pour le traitement de l'anxiété. Dans le cas de Mme Bahri, un effet momentané semble être souhaité et le prescripteur recherche la dose minimale efficace et limite ainsi l'effet anticholinergique de l'hydroxyzine.
  • Ténormine et Loxen LP : les posologies sont conformes aux AMM.

Médicaments à marge thérapeutique étroite

Il n'y en a aucun

Intéractions médicamenteuses : détection et gestion

  • Ténormine / Loxen LP : l'association Ténormine / Loxen est à prendre en compte en raison du risque d'hypotension, de défaillance cardique chez les maladies en insuffisance cardiaque latente, ou non contrôlée, lors de l'association des β-bloquants et des inhibiteurs calciques (type digydropyridine). L'effet inotrope négatif in vitro des dihydropyridines est susceptible de s'additionner à celui des β-bloquants. Par ailleurs, la présence d'un traitement β-bloquant peut minimiser la réaction sympathique réflexe mise en jeu en cas de répercussion hémodynamique excessive.
  • Dopezil / Ténormine : comme pour tout cholinomimétique, une interaction pharmacodynamique est possible avec les médicaments qui ralentissent significativement la fréquence cardiaque comme la digoxine et les β-bloquants : il y a un risque d'addition des effets bradycardisants avec symptômes cliniques, notamment les risques de syncope. Mme Bahri, est suivie par un cardiologue pour son HTA. Le pharmacien doit s'assurer que ce dernier est au courant du traitement prescrit par le neurologue.
  • Dopezil / Atarax : cette association à prendre en compte se traduit par une possible diminution de l'effet thérapeutique de l'anticholestérasique, et l'arrêt brutale de l'atropinique expose au risque d'effet muscarinique du parasympathomimétique avec une symptomatologie de type crise cholinergique pouvant se traduire par des convulsions.

Opinion pharmaceutique

Contexte

Principale cause de démence du sujet âgé, la maladie d'Alzheimer est une affection neurodégénérative du système nerveux central (SNC) entraînant une détérioration progressive des fonctions mnésiques et cognitives associée à des troubles comportementaux et à terme une perte d'autonomie.

 Les premiers signes passent souvent inaperçus. Des troubles de la mémoire concernant des faits récents, une perte d'initiative accompagnée d'un syndrome sépressif marquent souvent le début de la pathologie.

Le traitement pharmacologique fait appel aux anticholinestéraiques et à la mémantine. Il est symptomatique et ne fait que retarder l'évolution de la maladie, d'ou l'importance d'un diagnostic précoce. Les troubles de l'humeur et du comportement sont traités par différents psychotropes.

L'autonomie du patient peut être maintenue par une prise en charge non médicamenteuse adaptée à son état.

Mise en place du traitement : examens posant le diagnostic

  • Essentiellement clinique, le diagnostique doit être établi selon les critères en vigueur par une médecin ayant l'expérience de cette maladie. Il est difficile à poser car les signes cliniques sont variés et hétérogènes d'un patient à l'autre. Le bilan initial comporte : un entretien avec le patient et un accompagnant, un examen clinique approfondi et des examens paracliniques, ainsi que des tests psychométriques. L'évolution des fonctions cognitives se fait grâce à une série de tests (MMSE, test de l'horloge, test de fluence verbale....)
  • Le diagnostic de certitude n'est possible que par post mortem.
  • La difficulté réside dans le diagnostic différentiel avec d'autres affections de symptômes proches (cause curables) : hypothyroidie, syphilis (devenue rare), anémie de Biermer, déficit en vitamine B12 ou en folates, tumeur cérébrales, hématome sous-dural ou lésions vasculaires cérébrales.
  • Un traitement d'épreuve avec antidépresseurs sérotonirergiques est parfois utilisé pour le diagnostic différentiel entre la dépression et la démence.

La prescription

  • Dopezil nécessite une prescription initiale annuelle (PIH) réservée aux médecins spécialistes en neurologie, en psychiatrie, aux médecins spécialistes titulaires du dîplome d'études spécialisées complémentaire de gériatrie et aux médecins spécialistes ou quaifiés en médecine générale, titulaires de la capacité de gérontologie. Il est recommandé de faire un ECG avant l'initiation du traitement chez les patients ayant des antécédents cardiaques ou sous traitement bradycardisant.

               − Le renouvellement peut être effectué sans restriction par généraliste.

               − Les anticholinestérasiques améliorent particulièrement les symptômes liés aux facutlés cognitives, y compris la mémoire, le langage et l'orientation (notion du temps et de l'espace). Ils stabilisent le fonctionnement quotidien mais n'améliorent par l'accomplissement des activités et ont pour effet d'inhiber l'apathie ou l'indifférence.

  • Atarax : le prescripteur à évité les benzodiazépines (BZD) pour traiter l'anxiété de Mme Bahri, les BZD produisent une amnésie rétrograde et altèrent donc la mémoire en parallèle de la maladie d'Alzheimer. Atarax est prescrit sur une courte période, de 4 à 12 semaines.
  • L'association Ténormine / Loxen LP est instaurée car une monothérapie n'a pas été suffisante. Le bénéfice de ce traitement permet de réduire le risque d'accident vasculaire cérébral et prévient les démences d'origine vasculaire. Par ailleurs, la prise d'un inhibiteur calcique préviendrait le déclin des facultés cognitives. L'aténolol est un β-bloquant hydrosoluble éliminé par le rein, sa posologie doit être diminuée chez les patients dont la clairance de la créatinine est affaiblie. Cette valeur biologique est normale chez Mme Bahri.

Suivi du traitement

  • Alzheimer : pour Mme Bahri, une consultation mensuelle chez le neurologue est prévue pour le premier trimestre de traitement afin d'établir la dose d'entretien de Dopezil 5mg. Durant ces visites, la tolérance et l'efficacité du médicament seront évaluées à l'aide de tests, dont le test de mémoire de courte durée (MMSE). Il recueillera auprès de la patiente et de sa famille tous les effets bénéfiques et/ou indésirables (humeur, comportement, intérêt et accomplissement des activités quotidiennes manifestés à la maison....).
  • HTA : En l'absence de complications décelées : PA, interrogatoire et examen cardiovasculaire sont effectués tous les 3 à 6 mois. Une échographie cardiaque est utile en cas de suspicion d'hypertrophie ventriculaire gauche, l'ECG permettra de détecter les troubles conductifs dus à la prise de β-bloquant. Il n'y a pas de règle pour ces deux examens, le rythme est établi par le cardiologue en fonction de l'évolution de la pathologie.

           Ell implique également une surveillance biologique annuelle avec contrôle des fonctions :

              − rénale : bandelette urinaire (protéinurie, hématurie), Kaliémie, créatininémie et calcul de la clairance;

              − hépatique : transaminases, cholestérol HDL et triglycérides;

              − endocrinienne : glycémie.

Plan de prise et conseils à la patiente et à son entourage

 8h  20h  Au coucher
 Dopezil  1 comprimé
 Ténormine  1 comprimé
 Loxen LP  1 gélule  1 gélule
 Atarax  1 comprimé
  • Dopezil 5mg : la prise au cours du repas permet de minimiser les effets indésirables de type cholinergique.
  • Ténormine 100mg : en une prise de préférence le matin.
  • Loxen LP 50mg : à prendre de préférence avant le repas, le matin et le soir.
  • Atarax 25mg : la prise le soir favorise l'endormissement grâce à l'effet sédatif.

Conseils proposés

  • Traitement non médicamenteux

La maladie d'Alzheimer nécessite une prise en charge psychologique, sociale et environnementale : 

            − aménagement de l'environnement de la patiente : essentiel pour renforcer le repérage (aides externes : calendriers, éphémérides). supports (carnets).

            − stimulation cognitive en suggérant à l'entourage de Mme Bahri. de maintenir des activités telles que la lecture quotidienne des journaux, les jeux de sociétés, etc.

  • Traitement médicamenteux : Dopezil

           − L'implication de l'entourage est indispensable pour garantir une bonne observance du traitement. Le conjoint de Mme Bahri, sera informé de l'importance du traitement et devra assurer son bon suivi.

           − Il faut suggérer à l'entourage que Mme Bahri, doit maintenir des activités telles que lecture quotidienne des journaux, jeu de sociétés...

           − La prise de Dopezil requiert une surveillance particulière pendant le traitement.

           − Les symptômes de la maladie étant multiples, la prise en charge est nécessairement multiplidisciplinaire. Elle fait intervenir :

  • des psychologues;
  • des orthophonistes, qui améliorent ou stabilisent les troubles du langage :
  • des ergothérapeutes;
  • des kinésithérapeutes;
  • des diététiciens : les patients atteints d'Alzheimer ont tendance à maigrir.

           − Le médecin traitant est le lien principal entre ces différents acteurs.

  • Les effets indésirables (EI)

           − Tous les anticholinestérasiques sont mal toérés sur le plan digestif.

           − Certains médicaments, provoquent des troubles de la mémoire, notamment les BZD, les anticholinergiques, les neuroleptiques responsables de symptôme confusionnel, les hypnotiques, la L-Dopa, les antiépileptiques, les opiacés. Ils sont donc à éviter.

  • Prévention du risque de chute chez Mme Bahri

           − Attention au lever nocturne, Atarax altère la vigilance.

           − Des mécanismes divers peuvent provoquer des chutes chez les patients soouffrant d'Alzheimer. En général, outre la dénutrition fréquemment et présente, ils évaluent mal les risques encourus pendant leurs déplacements et présentent souvent une désorientation spatiale ainsi que des troubles de la marche et du comportement. Leur pathologie altère leur coordination motrice, ils deviennent instables, se cognent souvent et tombent.

           − Le risque d'hypotension orthostatique est majoré par l'association Ténormine / Loxen LP. Pour le prévenir, conseiller à l'entourage de rappeler constamment à Mme Bahri de ne jamais se lever brutalement de son lit ou de son fauteuil.

  • Pour l'ensemble du traitement

           − Ne jamais interrompre brutalement la prise du β-bloquant.

           − Respecter les posologies et la durée du traitement prescrit.

           − Contrôler régulièrement la pression artérielle.

           − Eviter les excitants (thé, café,...)

           − Encourager la patiente à avoir une activité physique régulière et adaptée comme la marche, mais en étant toujours accompagnée.

           − Les examens de suivi médical établis par le médecin sont rigouresement indispensables.

           − Signaler ces traitements lors de tout autre consultation médicale.

           − Signaler au médecin tout symptôme inhabituel.

Ordonnance piège

Le cas

M Kamal âgé de 78 ans, vit avec sa femme. Il souffre de la maladie d'Alzheimer (forme légère, diagnostic assez précoce et MMS > 10) accompagnée d'angoisse et d'insomnie. Sa femme se présente à la pharmacie avec l'ordonnance suivante de son époux.

L'ordonnance

  • Desenil 5mg : 1 comprimé par jour au coucher.
  • Atarax 25mg : 1 comprimé le matin et 1 comprimé le soir. QSP 1 mois.
  • Imovane 7,5mg : 1/2 comprimé par jour au coucher en cas d'insomnie. QSP 4 semaines.

Délivrer-vous cette ordonnance ?

Oui. les posologies sont correctes, mais il y a une intéractions médicamenteuse à prendre en compte qui nécessite des conseils et une vigilance de la part de l'entourage de ce patient âgé. En effet, l'association Atarax / Imovane majore l'effet dépresseur sur le système nerveux central. Il faut en informer l'épouse du patient. Si la somnolence est importante, il faut re-consulter le médecin pour la réévaluation de la posologie d'Imovane ou pour changer d'hypnotique. A l'arrêt de la zopiclone, attention au phénomène de sevrage dû à l'état de pharmacodépendance à doses thérapeutiques, bien que de survenue exceptionnelle selon l'AMM.