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Les anémies

Ordonnance d'une patiente souffrant d'une anémie lié à une carence en fer

 

Cas clinique

Karima S, 57 ans 1,62 m pour 55 Kg, ménopausée, consulte son généraliste pour une fatigue inexpliquée qui évolue depuis deux mois. Cette asthénie, présente au repos, s'accentue à l'effort et  s'accompagne de dyspnée.

A l'examen clinique, le médecin note une pâleur cutanéo-muqueuse, une peau sèche, des angles fragiles, mous et cassants. il n'y a pas de splénomégalie.

Karima S, n'a pas d'autres antécédent qu'une lésion ulcéreuse gastrique déclenché par la prise d'AINS pour soulager une lombalgie chronique. Son gastro-entérologue la traite par ANTAGON®. Les examens biologiques mettent en évidence une anémie microcytaire par carence martiale. L'Hemoccult II est positif. L'étiologie de l'anémie est identifiée grâce à une fibroscopie gastrique et à une coloscopie qui montre un saignement chronique à partir polype bénin du côlon sigmoïde aussitôt enlevé  par voie endoscopique.

Ordonnance et objectifs thérapeutiques

Ordonnance du généraliste

  • Tardyferon® 80mg : 2 comprimés le matin et 1 comprimé à midi ou le soir, QSP pour 3 mois.
  • Sargenor® : 1 comprimé le matin et à midi, QSP 15 jours.
  • Hémogramme à faire après 3 mois de traitement par tardyferon® 80mg.

Ordonnance du gastro-entérologue

  • Antagon® H2 400mg : 2 comprimé le soir au coucher.
  • Géluprane® 500mg : 2 gélules en cas de lombalgie toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 8 gélules/j. QSP 1 mois.

Ces ordonnances ont pour objectifs thérapeutiques : 

– La prise en charge d'une anémie liée à une carence martiale par Tardyferon®;

– Le traitement de la lésion ulcéreuse d'origine iatrogène par Antagon®;

– La prise en charge de la lombalgie par géluprane®;

– Le traitement de l'asthénie par Sargenor®;

Adéquation du choix thérapeutique

  • Tradyferon® 80mg (sulfate ferreux) 

– Antianémique par apport de sels ferreux.

– Indiqué dans le traitement de l'anémie et prévention de la carence martiale chez la femme enceinte.

– En curatif chez l'adulte, la posologie est de 1 à 2 comprimés par jour.

  • Sargenor® (aspartate d'arginine)

– Antiasthénique.

– Indiqué, à partir de 15 ans, dans le traitement symptomatique des états de fatigue passagers.

– La posologie recommandée est de 1 ou 2 comprimés effervescents par jour en 1 ou 2 prises, le matin et/ou le midi.

  • Antagon® 400mg (cimétidine)

– Antisécrétoire gastrique, antagoniste des récepteurs H2 à l'histamine.

– Indiqué dans le traitement de l'ulcère gastrique et/ou duodénal de l'adulte, de l'oesophagite due au reflux gastro-oesophagien et du syndrome de Zollinger-Ellison.

– En cas de maladie ulcéreuse gastro-intestinale, la dose quotidienne est de 800mg le soir au coucher pendant 4 à 6 semaines. 

  • Géluprane® 500mg (paracétamol)

– Antalgique antipyrétique, palier I de l'OMS.

– Indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs d'intensité légère à modérée et/ou des états fébriles, chez l'adulte et l'enfant de plus de 27 Kg.

– La dose usuelle pour un adulte de 50 Kg est de 1 à 2 gélules 3 fois par jour, toutes les 4 heures au minimum. Jusqu'à 4g/jour en cas de douleurs intenses.

Analyse de l'ordonnance : les points critiques 

Contre-indications

Il n'y a aucune  contre-indication physiopathologique à la prise de ces médicaments.

Posologies

Toutes les posologies sont correctes sauf celle du Tardyferon® 80mg. En effet, la dose recommandée est de 1 à 2 comprimés par jour avec une dose maximale de 200mg/24heures.

Médicaments à marge thérapeutique étroite

Il n'y a pas de MMTE dans cette ordonnance.

Interactions médicamenteuses : détection et gestion

Ces ordonnance n'engendrent pas d'interaction médicamenteuse cliniquement significative.

 Opinion pharmaceutique

Contexte

Définie par une diminution de la quantité d'hémoglobine totale fonctionnelle circulant dans le sang, l'anémie a de multiple étiologies (hémorragies, parasitoses intestinales, déficits enzymatiques, carences en vitamines B9 et B12, certaines maladies génétiques héréditaires....). Celle par carence en fer est la plus fréquente.  

Les traitements des anémies sont multiples car ils dépendent avant tout de étiologies de l'anémie. La prise en charge est  symptomatique (transfusion sanguine) et/ou étiologique (traitement par le fer, vitamines, splénéctomie, greffe médullaire....).

Initiation de traitement 

  • la fibroscopie et la coloscopie ont permis de préciser l'étiologie intestinale (perte de sang chronique lié au polype) et non digestive due aux lésions ulcéreuses consécutives à la prise d'AINS.
  • Sachant que l'examen gynécologique est normal, les symptômes d'anémie (asthénie, dyspnée d'effort) et ceux spécifiques à la carence martiale ancienne et profonde (troubles des phanères, signes cutanéo-muqueux), ainsi que l'absence de splénomégalie à l'examen clinique, ont orienté le généraliste vers le diagnostic d'anémie ferriprive.
  • Les examens biologiques réalisés chez Karima S. vont les suivants : 

– taux d'hémoglobine (HB) : 91 g/L  (N: 120-160 g/L);

– hématocrite (HT) : 28,5% (37-46%):

– globules rouges : 3,1 T/L (N: 4 à 5,3 T/L);

– VGM : 76 fl (N: 80-95 fl);

– globules blancs : 7,5 G/L (N: 4 à 10G/L), dont 67% de polynucléaires (N: 40 à 75%);

– plaquettes : 385 000/mm3 (N: 150 000 à 350 000);

– CCMH : 27% (N : 32-36%);

– fer sérique : 4,5µmol/L (N: 11-29µmol/L); 

– taux de saturation de la transferrine : 6% (N: 25 à 50%);

Ces valeurs biologiques confirment la carence martiale et permettent d'établir le diagnostic différentiel avec les autres types d'anémie : thalassémies, anémies inflammatoires (ferritine élevé mais non disponible pour l'érythropoïèse) et anémies sidéroblastiques (fer sérique élevé).

 Le faible taux d'HB, la diminution de l'HT, la baisse du nombre d'hématies  et de plaquettes, une réduction du VGM et de la CCMH, la faible concentration sanguine en fer et le taux de saturation de la transferrine effondré caractérisent l'anémie microcytaire par carence en fer.

  • Le double objectif du traitement est de remédier à la cause de l'anémie - ici le polype déjà retiré - et de restaurer les réserves du fer par un apport. La carence martiale répond à l'administration per os d'un sel ferreux à raison de 2 à 6 mg/Kg (1 à 2 mg/Kg en prophylaxie).
  • Les sels ferreux (fumarate, ascorbate....) pris per os sont mieux absorbés que les sels ferriques.

Interventions pharmaceutiques

  • La dose recommandée est de 100 à 200 mg/j de fer élément chez l'adulte ( 6 à 10 mg/Kg/j chez l'enfant et le nourrisson).
  • La forte dose de fer prescrite nécessite une conversation téléphonique avec le généraliste. En effet, lors de la prise en charge d'une anémie par carence martiale, il est préférable de prolonger la durée de traitement plutôt que de majorer la dose. L'augmentation de la posologie martiale est d'une part inutile car les possibilités d'absorption de fer sont saturées, et d'autre part délétère parce que favorise l'apparition d'effets indésirables, notamment des troubles digestifs (nausées, diarrhées) qui risquent d'entraîner une moindre observance. Le médecin ramène donc la posologie à 2 comprimés par jour en 2 prises.

Suivi de traitement

  • L'anémie se corrige en 1 ou 2 mois, mais la recharge du stock de fer nécessite 5 à 6 mois selon la déplétion des réserves; on peut l'observer par la normalisation de paramètres tels que l'hémoglobine, le VGM et la ferritine.
  • L'efficacité du traitement est évaluée par :

– le taux des réticulocytes à 10 jours de traitement;

– NFS, ferritine et surveillance clinique à un mois;

– l'hémogramme après 3 mois de traitement. Ce contrôle porte sur la réparation de l'anémie (Hb, VGM) et sur la restauration des stocks de fer (fer sérique et saturation de la transferrine). Un autre contrôle est effectué à la fin du traitement.

  • A 6 mois et à un an après l'arrêt de traitement, un contrôle biologique des paramètres peut être utile pour dépister une éventuelle rechute laissant supposer la persistance de l'hémorragie causale (cette interprétation n'est valable que si les réserves en fer ont été correctement reconstituées).
  • A la fin du traitement par Antagon®, la circulation de la lésion ulcéreuse est appréciée par le gastro-entérologue en fonction de l'état clinique de la patiente.   
  • L'antalgique Géluprane® n'est qu'un traitement symptomatique de la lombalgie. Karima S. doit arrêter lorsque les douleurs disparaissent.

 Plan de prise et conseils à la patiente

 
  8H 12H 22H
Tardyferon® 80mg 1 comprimé   1 comprimé
Sargenor® effervescent 1 comprimé 1 comprimé  
Antagon® 400 mg      2 comprimés
Géluprane® 500mg 2 gélules en cas de douleurs toutes les 4 à 6 heures

 

  • Tardyferon® 80mg : la résorption optimale est obtenue par une prise du fer à distance des repas. La prise lors du repas est ici utile  pour une meilleur  tolérance  digestive. Prendre  les comprimés avec un grand verre d'eau. Exclure la prise avec du lait ou du thé.
  • Sargenor® effervescent : dissoudre le comprimé dans un grand verre d'eau.
  • Antagon® 400 mg : dissoudre le comprimé dans un verre d'eau.
  • Géluprane® 500 mg : respecter un intervalle de 4 à 6 heures entre chaque prise. Ne pas dépasser la dose quotidienne de 4g, préconisé en cas de douleurs intenses. 

 Conseils proposés

  • La durée de traitement par le fer est de 5 ou 6 mois  en moyenne, sinon les réserves de fer ne sont pas définitivement reconstituées. Le fer améliore rapidement l'état de fatigue en 1 ou 2 mois. Insister sur la nécessité de respecter la durée du traitement.
  • La patiente, fragilisée fragilisé par une lésion ulcéreuse, doit contacter son médecin en cas d'apparition de tout symptôme inhabituel, notamment d'intolérance digestive.
  • Le fer colore en noir les selles (signe d'observance).
  • Les éventuels symptômes d'intolérance, passagers (nausées, diarrhées ou constipation), sont limités par un fractionnement des prises quotidiennes et par la prise lors des repas.
  • Eviter les dons de sang.
  • Veiller à l'absorption du fer.

– Avoir une alimentation équilibrée, riche en fer. Les aliments les plus riches en fer sont les moules, le foie, le cacao en poudre, les fèves, les lentilles, les légumes à feuilles vertes, les pois, les haricots sec (les épinards en contiennent peu). De plus, le fer d'origine animale, mieux absorbé, est présent dans la viande rouge, les abats, la volaille et le poisson.

– L'absorption du fer est :

• limitée par l'alimentation, notamment par le thé. Il faut en limiter la consommation ( 2 ou 3 tasses par jour ) car le thé inhibe l'absorption des sels ferreux et ferriques en formant des tannates;

• améliorée par l'acide ascorbique. Il faut  prendre le fer avec un verre de jus (orange, pamplemousse)  de préférence à jeun ou une demi-heure avant les repas.

  • Signaler ce traitement  lors de tout  autre consultation. En effet, en cas de traitement par cyclines, fluoroquinolones, penicillamines, topiques gastro-intestinaux, thyroxine ou encore biphosphonates, le fer doit être pris à distance d'au moins trois heures.
  • Protéger l'estomac

– Les AINS et les salicylés sont proscrits car ils augmentent  les risques d'hémorragie digestive en raison  de leurs ulcérogènes.

– Eviter les aliments qui provoquent une acidité (aliments épicés, graisses, jus de fruits).

– Réduire la consommation d'alcool, qui stimule la sécrétion acide.

  • Pour les lombalgies

– Pratiquer des mouvements qui permettent de ménager le rashis.

– Avec l'avis du médecin, pratiquer une activité physique régulière adaptée, de la gymnastique de rééducation  avec l'aide d'un kinésithérapeute ( renforcement de la musculature de la ceinture abdominale et paravertébrale  progressive, de préférence en piscine ).

– Un repos relatif permet de décharger le dos lors des lombalgies. Eviter les station débout prolongées et le port de charges lourdes.

Ordonnance piège 

Le cas 

Mme Sabri R, 36 ans, 52 Kg, sort d'une consultation et vous présente l'ordonnance suivante :

L'ordonnance 

Fumafer® : 1 comprimé et soir.

Uroctal® : 1 comprimé matin et soir pendant 3 jours.

Juvamine® Effervescent : 1 comprimé le matin. QSP 1 mois

Délivreriez-vous cette ordonnance ?

Oui, mais il faut donner des conseils de prise car il y a deux pièges dans cette ordonnance :

  • L'association Juvamine®/Uroctal® est à prendre en compte. En effet, il y a une augmentation importante des taux de caféine dans l'organisme en raison de la diminution de son catabolisme hépatique. Cette interaction peut être gérée en décalant la prise de Juvamine® après les 3 jours de traitement par Uroctal®.
  • L'association Fumafer®/Uroctal® nécessite des précautions d'emploi. Il y a une diminution de la biodisponibilité des fluoroquinolones par chélation  et par un effet non spécifique sur la capacité  d'absorption  du tube digestif. Mme Sabri R doit prendre les sels de fer à distance de Uroctal®, plus de 2 heures si possible.

Rappeler les conseils relatifs à la prise d'une fluoroquinolone :

  • éviter l'exposition au soleil ou aux rayonnements ultraviolets pendant le traitement  (risque de photosensibilisation);
  • signaler des douleurs musculaires et/ou articulaires, tendinites (rares), touchant entre autres le tendon d'Achille, nécessitant parfois l'arrêt du traitement.