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Ordonnance d'un adulte souffrant d'asthme allergique

 

Cas Clinique

 

M. B. 29 ans, 70 Kg, 1,78 m, agent commercial, souffre d'asthme allergique depuis son enfance. Il est suivi par un médecin pneumologue qui le traite par un corticoïde inhalé, un antihistaminique pris au long cours et un β-agoniste de courte durée d'action pour les crises. M. B. consulte aujourd'hui pour une rhinite allergique qui se manifeste par des éternuements avec écoulement nasal clair et un prurit. Il a des rhinites fréquentes au printemps et à l'automne ; elles s'accompagnent d'une recrudescence nocturne des crises d'asthme. Par ailleurs, l'apparition des crises est favorisée par le contact avec la literie, surtout lors de ses déplacements professionnels.

Le bilan allergologique effectué au début de sa prise en charge thérapeutique avait décelé une allergie aux acariens et à la poussière de maison. Hormis une dermatite atopique infantile, M. B. n'a pas d'autres antécédents particuliers. Il demande également le renouvellement de son ordonnance .

Ordonnance :

  •  Aerius® 5mg : 1 comprimé le matin. pendant 2 semaines.
  • Symbicort® Turbuhaler 200 µg/dose : 1 bouffée matin et soir.
  • Ventoline® 100 µg : 2 bouffées à la demande.
  • Zaditen® LP 2 mg : 1 comprimé le soir pendant 1 mois.

 

Les objetctifs thérapeutiques sont les suivants :

 

  • Le traitement des symptômes saisonniers de rhinite allergique par Aérius® et le traitement prophylactique de l'allergie par Zaditen® afin de préserver la fonction respiratoire.
  • Le traitement de fond d'un asthme persistant léger par un anti-inflammatoire stéroidien (AIS) inhalé, symbicort® Turbuhaler, et le soulagement des symtômes par un β-agoniste de courte durée d'action. Ventoline®.

Adéquation du choix thérapeutique

  • Aérius® 5 mg (desloratadine)

– Indiqué dans le traitement de la rhinite allergique et de l'urticaire chronique idiopathique.

– Chez l'adulte et l'adolescent (> 12 ans), la posologie usuelle et de 1 comprimé 1 fois par jour au moment ou en dehors des repas.

  • Symbicort® Turbuhaler 200 µg/dose (budénoside)

–  Indiqué dans le traitement anti-inflammatoire continu de l'asthme persistant.

– Strictement individuelle, la posologie est déterminé en fonction de la sévérité de la maladie avant le traitement : pour l'asthme persistant léger à modéré, à titre indicatif, la posologie se situe entre 400 et 800 µg par jour.

  • Ventoline® 100 µg (sulbutamol)

– Indiqué notamment dans le traitement symptomatique de la crise d'asthme et prévention de la crise d'asthme d'effort.

– Pour le traitement de la crise d'asthme et d'exacerbations, la posologie est de 1 ou 2 bouffées à renouveler après quelques minutes en cas de persistance des symptômes. Pour la prévention de l'asthme d'effort : 1 à 2 bouffées 15 à 30 minutes avant l'exercices. La dose quotidienne ne doit pas excéder 15 bouffées par 24 heures.

  • Zaditen® LP 2 mg (Kétotifène)

– Indiqué dans le traitement symptomatique de la rhino-conjonctivité allergique.

– Pour l'adulte et l'enfant de plus de 6 ans, la posologie est de 1 comprimé le soir.

Analyse de l'ordonnance :

Contre-indicationsIl n'y en a aucune

Interactions médicamenteuses

Aérius® / Zaditen® : en théorie, cette association peut donner lieu à une interaction pharmacodynamique dont le mécanisme correspondrait à l'activité des effets anticholinergiques et antidépresseurs du système nerveux central mais elle n'est pas cliniquement significative. 

D'après l'AMM d'Aérius® (selon des résultats d'essais cliniques), la desloratadine prise à la dose recommandée (5mg) n'induirait pas d'augmentation de l'incidence de la somnolence par comparaison à un placebo.

Opinion pharmaceutique

Contexte : L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes au cours de laquelle de nombreuses cellules (mastocytes, éosinophiles, lymphocytes T) sont impliquées. Il correspond à un état permanent d'hyperréactivité bronchique (HRB) à de nombreux stimuli. La physiopathologie se traduit par une obstruction bronchique (diffuse de degré variable et réversible spontanément ou sous l'effet d'un traitement) secondaire à l'inflammation des voies respiratoires et à l'HRB, en relation avec des anomalies de fonctionnement du système nerveux autonome.

L'asthme allergique ou extrinsèque, ou associé à un terrain atopique (cas de M. B.) est une maladie polygénique. Les gènes responsables codent pour de nombreuses cytokines impliquées dans la physiopathologie de l'inflammation bronchique associée à la maladie bronchique. Cet asthme allergique est une manifestation fréquente de l'atopie au même titre que les rhinites et l'eczéma dit atopique.

Mise en place du traitement 

La prise en charge thérapeutique globale a plusieurs objectifs :

– le traitement des crises et leur prévention,

– La réduction des symptômes chroniques entre les crises,

– La prévention des complications (asthme aigu grave, AAG).

– Le maintien de l'activité physique, y compris à l'effort.

M. B. souffre d'un asthme persistant léger qui se définit par l'existence de symptômes diurnes plurihebdomadaires et/ou de symptômes nocturnes plus de 2 fois par mois.

La rhinite allergique, motif de la consultation est potentiellement un facteur aggravant qui justifie la mise en place d'un traitement afin de limiter l'inflammation due à l'HRB qui se traduit par une recrudescence des crises. Ainsi, devant toute pathologie asthmatique, la recherche des arguments en faveur d'une origine allergique présente un intérêt à la fois diagnostique et thérapeutique puisqu'une éviction des allergènes, lorsqu'elle est possible, est très efficace.

Les tests cutanés effectués chez M. B. ont permis d'identifier les allergènes responsables : acariens et poussières de maison.

Selon les dernières recommandations, la prise en charge de l'asthme est basée sur le niveau de contrôle de l'asthme (contrôlé, partiellement contrôlé ou non contrôlé) en fonction d'un certain nombre de paramètres (symptômes diurnes et nocturnes, limitation des activités journalières, fonction pulmonaire et utilisation de bronchodilatateur).

  • Symbicort® Turbuhaler. anti-inflammatoire stéroidien (AIS) inhalé, réduit la composante inflammatoire. Il constitue le traitement de fond.
  • Ventoline®. le traitement de la crise d'action rapide de courte durée qui permet l'obtention d'une bronchofilatation rapide, significative, et persistant pendant 4 à 6 heures.
  • Zaditen®. l'état atopique est un facteur aggravant potentiel qui justifie la mise en place du traitement afin de limiter l'inflammation due à l'HRB, qui se traduit par une recrudescence des crises. Le pneumologue a jugé nécessaire la prise au long cours d'un anti-H1 à usage systémique pour réduire l'HRB et donc les exacerbations de l'asthme.
  • Aérius®. inhibe la libération des cytokines pro-inflammatoires par les mastocytes et les basophiles et vient renforcer l'action du Zaditen® durant l'épisode de rhinite allergique.

Suivi du traitement

  • La complication la plus fréquente est de loin la survenue de crises résistantes aux bronchodilatateurs inhalés (AAG).
  • Le traitement de fond repose en priorité sur les AIS inhalés en continu. Une consultation avec le pneumologue est programmée tous les trois mois. Le contrôle des épreuves fonctionnelles respiratoires est effectué tous les ans.
  • M. B. a toujours à sa portée un β2-agoniste à action immédiate (Ventoline®) afin de traiter une crise d'asthme éventuelle.
  • Une désensibilisation peut être envisagée, mais elle est plus efficace chez les enfants et les adultes jeunes. Avant de la commencer, l'asthme doit être équilibré.
  • La corticothérapie inhalée au long cours implique la recherche des effets indésirables, candidoses buccale et pharyngée et dysphonie notamment.
  • Pour Zaditen®, les EI (sédation, somnolence, sécheresse buccale) se manifestent durant les premiers jours.

Plan de prise conseillé

 

 

 
  8H 20H
Aérius® 5 mg 1 comprimé  
Symbicort® turbuhaler 200µg/dose 1 bouffée 1 bouffée
Ventoline® 100 µg

1 ou 2 bouffées en cas de nécessité

Pas plus de 3 ou 4 fois par jour

Zaditen® LP 2 mg   1 comprimé

 

  • Aérius® 5 mg : prendre avec un verre d'eau indifféremment des repas.
  •  Symbicort® Turbuhaler 200 µg/dose : 1 inhalation le matin et le soir à 12 heures d'intervalle. Se rincer la bouche après l'inhalation.
  • Ventoline® 100 µg : bien agiter avant l'emploi. Expirer profondément, placer l'embout dans la bouche, le fond de la cartouche métallique dirigée vers le haut, et inspirer profondément. Retirer l'embout et garder sa respiration au moins 10 secondes. Nettoyer l'embout buccal après emploi.
  • Zaditen® LP 2mg : prendre avec un verre d'eau de préférence le soir au moment du repas.

Conseils proposés

–  Impliquer le patient dans le suivi de sa pathologie et lui expliquer que le traitement médicamenteux n'est qu'une partie de la prise en charge visant à améliorer sa qualité de vie.

– Attention à l'automédication : éviter la prise de salicylés et d'anti-inflammatoires non stéroidiens qui, en bloquant les cyclo-oxygénases dans la cascade de l'acide arachidonique, inhibent la synthèse des leucotriènes, qui peuvent être à l'origine d'une crise d'asthme.

– Bon usage du Turbuhaler® et de la ventoline® :

• respiration profonde et naturelle par l'embout buccal du système doit être suivie d'une apnée.

• ne jamais expirer dans le turbuhaler et ne pas renouveler la prise.

• bien revisser le capuchon après usage et assurer son entretien avec un linge propre et sec 2 ou 3 fois par semaine.

– ventoline® : l'augmentation de l'utilisation de β2-agoniste de courte durée d'action est un bon indice de l'évolution de la pathologie. M. B doit noter sa consommation de Ventoline®. La consommation ne doit pas excéder 3 ou 4 prises par jour. Au-delà, une réevaluation de la prise en charge thérapeutique doit être envisagée avec le médecin traitant qui, si nécessaire, introduira un β2-agoniste de longue durée d'action.

Gestion des effets indésirables

  • Les AIS inhalés peuvent être à l'origine de mycoses oropharyngées et de raucité de la voix. Après chaque utilisation de Symbicort®. M.B doit se rincer la bouche.
  • Mettre en garde M.B de l'éventuelle addiction des effets anticholinergiques des deux antihistaminiques (sécheresse buccale).
  • Prophylaxie d'exposition : la symptomatologie peut être nettement améliorée par une éviction stricte des allergènes connus :

–  réduire la présence des acariens : entourer le matelas d'une housse imperméable aux acariens.

– contrôler le taux d'humidité de l'appartement (pendant la période de chauffage, ne pas dépasser 50%) et la température (18 °C au maximum dans la chambre à coucher et 19 à 21 °C dans les autres pièces).

– aérer régulièrement les pièces et éviter la présence d'animaux domestiques, les plantes d'appartement, en particulier dans la chambre à coucher.

– éviter l'accumulation de poussière par un époussetage humide régulier. Pour le sol, préférer le parquet, des linoléums, etc...à la moquette.

– éviter de fumer ou d'inspirer la fumée du tabac et les autres sources de pollution.

– le lieu de résidence ou de vacances : les acariens ne se développent pas au-dessus de 1200 m d'altitude.

• Activité physique : pratiquer une activité physique régulière avec l'avis du médecin. Un bon échauffement et un dosage de l'effort associé à l'inhalation d'un β2-mimétique de courte durée, 15 minutes avant l'effort, réduisent considérablement le risque de bronchoconstriction induite par l'effort.

Ordonnance piège

le cas

M.M, 45 ans, fumeur, souffre d'un asthme d'effort pour lequel son médecin lui a prescrit l'ordonnance :

  • Butovent® 100 µg/dose : 1 ou 2 bouffées 15 ou 30 minutes avant l'effort. Au maximum 15 bouffées par jour. Agiter le flacon avant l'emploi.
  • Célestène® 2 mg : 3 comprimés le matin en une prise pendant 3 jours.
  • Fluibron® sirop : 1 cuillère à soupe matin, midi et soir pendant 7 jours.
  • Monozeclar® 500mg : 1 comprimé par jour à avaler avec un verre d'eau pendant 7 jours.

Délivreriez-vous cette ordonnance ?

Non. Pas avant d'avoir contacté le médecin car il y a un problème de posologie pour Monozeclar®. En effet, dans le cadre de l'indication «exacerbation aigue des bronchites chroniques», selon l'AMM, la posologie recommandée est de 1000mg par jour soit 2 comprimés en 1 prise pendant 5 jours, et non 1 comprimé par jour pendant 7 jours.

Les autres posologies sont correctes.