فقر الدم

وصفة طبية لمريضة مصاب بفقر الدم الناجم عن نقص الحديد

 

حالة سريرية

كريمة إس ، 57 سنة، 1.62 متر، 55 كلم ، بعد انقطاع الطمث ، تستشير طبيبها العام بسبب تعب غير مفسر و الذي تطور منذ شهرين. يزداد هذا الوهن الموجود في فترة الراحة و الجهد ويترافق مع ضيق التنفس. 

 عند الفحص السريري ، يلاحظ الطبيب شحوب جلدي-مخاطي، جاف و أظافر هشة. لا يوجد تضخم الطحال.

ليس لكريمة إس، أمراض سالفة غير آفة المعدة التقرحية التي تسببها مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لتخفيف آلام أسفل الظهر المزمنة.يعالجها أخصائي أمراض الجهاز الهضمي بأونتغون. تكشف الفحوصات البيولوجية عن فقر الدم المكروي بسبب نقص الحديد. تم تحديد مسببات فقر الدم عن طريق تنظير المعدة وتنظير القولون حيث دل على نزيف مزمن من الاورام الحميدة في القولون السيني والتي وجب إزالتها على الفور.

 الوصفة الطبية والأهداف العلاجية

 وصفة الطبيب العام

  • طارديفيرون® 80 ملغ : حبتان في الصباح و حبة واحدة عند الظهر أو في المساء. لمدة شهر واحد.
  • سارجينور® : قرص واحد في الصباح وعند الظهر ، لمدة 15 يومًا.
  • إجراء عد دموي كامل بعد 3 أشهر من العلاج باستخدام طارديفيرون® 80 ملغ.

وصفة طبيب الجهاز الهضمي

  • أونتاغون® 400 ملغ : حبتان في المساء قبل النوم.
  • جيلوبران® 500 ملغ : كبسولتان في حالة ألم أسفل الظهر كل 4 إلى 6 ساعات دون تجاوز 8 كبسولات / يوم. لمدة شهر.

هذه الوصفات لها الأهداف العلاجية التالية :

– علاج فقر الدم المرتبط بنقص الحديد باستخدام طارديفيرون.
– علاج التقرحات المعدية باستخدام أونتاغون
– إدارة آلام أسفل الظهر باستعمال جيلوبران
– علاج الوهن بتناول سارجينور

تلائم الخيار العلاجي

  • طارديفيرون® 80 ملغ (كبريتات حديدية)

– فقر الدم عن طريق إضافة الأملاح الحديدية.

– يشار في علاج فقر الدم والوقاية من نقص الحديد لدى النساء الحوامل.

– كعلاج للبالغين ، الجرعة هي 1-2 حبة في اليوم.

  •  سارجينور® (أسبارتات الأرجنين)

– مضاد الوهن

– يشار في علاج أعراض حالات التعب المؤقت للكبار فوق 15 سنة.

– الجرعة الموصى بها هي 1 أو 2 حبة فوارة يوميًا في جرعة واحدة أو جرعتين في الصباح و / أو عند الظهر.

  • أونتاغون 400 ملغ (السيميتيدين)

– مضاد إفراز معدي، مضاد مستقبلات الهيستامين (أش 2)

– يشار إليه في علاج قرحة المعدة و/أو الاثني عشر عند للبالغين، التهاب المريء بسبب الارتجاع المعدي المريئي.

– في حالة الإصابة بقرحة الجهاز المعوي-الهضمي ، فإن الجرعة اليومية تبلغ 800 مجم في المساء عند النوم لمدة 4 إلى 6 أسابيع.

  • جيلوبران® 500 ملغ (البراسيتامول)

– خافض للحرارة و مسكن

– يشار في علاج أعراض ألم خفيف إلى متوسط الشدة و/أو حالات الحمى ، عند البالغين والأطفال فوق 27 كلغ. 

– الجرعة المعتادة لشخص بالغ يبلغ وزنه 50 كجم هي 1 إلى 2 كبسولات 3 مرات في اليوم، كل 4 ساعات على الأقل، يصل إلى 4 جم / يوم في حالة الألم الشديد.

تحليل الوصفة الطبية: النقاط الحرجة

موانع الاستعمال

لا توجد موانع فيزيولوجية مرضية لأخذ هذه الأدوية.

الجرعات

جميع الجرعات صحيحة باستثناء جرعة طارديفيرون® 80 ملغ. في الواقع ، الجرعة الموصى بها هي 1-2 حبة في اليوم مع جرعة قصوى 200 ملغ / 24 ساعة.

الأدوية ذات النطاق العلاجي الضيق

لا توجد.

التفاعلات الدوائية: الفحص والتدبير

هذه الوصفات لا تسبب تفاعلات دوائية ذات مغزى سريري.

الرأي الصيدلاني

 السياق

يعرف بانخفاض كمية الهيموغلوبين الكلي الوظيفي في الدم ، فقر الدم له أسباب متعددة (نزيف ، طفيليات معوية ، قصور إنزيم ، قصور في الفيتامينات B9 و B12 ، بعض الأمراض الوراثية، إلخ). نقص الحديد هو الأكثر شيوعا.

علاجات فقر الدم متعددة لأنّها تعتمد أوّلا على المسببات. المعالجة هي عرضية (نقل الدم) و/أو مسببة (العلاج بالحديد والفيتامينات ، استئصال الطحال ، زرع العمود الفقري ، إلخ).

بداية العلاج

  • مكّن التنظير الداخلي وتنظير القولون من تحديد المسببات المعوية (فقدان الدم المزمن المرتبط بالبولبة) والأمراض غير الهضمية بسبب الآفات التقرحية التي تلي تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
  • مع العلم أن الفحص النسائي طبيعي ، فإن أعراض فقر الدم (الوهن ، وضيق التنفس الناجم عن الجهد المبذول) وتلك الخاصة بنقص الحديد القديم تكون عميقة (اضطرابات الزائدة الدودية الجلدية ، وعلامات المخاطية الجلدية) ، فضلاً عن عدم وجود تضخم الطحال على الفحص السريري ، أحال الطبيب العام إلى تشخيص فقر الدم بسبب نقص الحديد.
  •  وفيما يلي الفحوصات البيولوجية التي أجريت للسيدة كاريماة أس :

– مستوى الهيموغلوبين : 91 جيغا/ لتر (الطبيعي : 120-160 جيغا/ لتر)  

– الهيماتوكريت : 28.5 ٪ (37-46 ٪).

– خلايا الدم الحمراء : 3,1 تيرا/لتر (الطبيعي :تيرا/لتر)

– متوسط حجم الكريات : 76 فيمتو لتر ( الطبيعي : 80-95 فيمتولتر)

– خلايا الدم البيضاء : خلايا الدم البيضاء: 7.5 جيغا/ لتر (الطبيعي: 4-5,3  جيغا/ لتر) ، منها 67 ٪ متعددة النوى (الطبيعي : من إلى 75 ٪).

– الصفائح الدموية: 385000 / ملم 3 (الطبيعي: من  150000 إلى 350000).

– تركيز الهيموجلوبين للكريات المتوسطة : 27 %(الطبيعي: 32-36%).

– مصل الحديد : 4,5 ميكرومول/لتر (الطبيعي: من 11 إلى 29 ميكرومول/لتر).

 – معدل تشبع الترانسفيرين: 6 ٪ (الطبيعي:25 إلى 50 ٪).

تؤكد هذه القيم البيولوجية على نقص الحديد حيث تسمح من تمييز التشخيص مع أنواع أخرى من فقر الدم: الثلاسيميا، فقر الدم الالتهابي (ارتفاع الفيريتين ولكن غير متاح للحراريات الحمراء) وفقر الدم الأرومي (الحديد العالي في الدم).

انخفاض مستوى الهيموغلوبين، وانخفاض في الهيماتوكريت، وانخفاض في عدد خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية ، وانخفاض في متوسط حجم الكريات و تركيز الهيموجلوبين للكريات المتوسطة ، وانخفاض تركيز الحديد في الدم ومعدل تشبع الترانسفيرين المنهار كلها سمات تميز فقر الدم بسبب نقص الحديد.

  •  الغرض المزدوج من العلاج هو تحديد سبب فقر الدم واستعادة مخزون الحديد عن طريق إدخاله. يستجيب نقص الحديد بأخذ الملح الحديدية عن طريق الفم بمعدل 2 إلى 6 ملغ / كلغ (من 1 إلى 2 ملغ / كلغ للوقاية).
  • يتم امتصاص الأملاح الحديدية (الفومارات ، الأسكوربات ، إلخ) التي تؤخذ عن طريق الفم بشكل أفضل.

المداخلات الصيدلانية

  • الجرعة الموصى بها هي 100 حتي 200 ملغ / يوم من الحديد الأولي عند البالغين (6 إلى 10 ملغ / كلغ / يوم عند الأطفال والرضع).
  • تتطلب جرعة الحديد العالية الموصوفة إجراء مكالمة هاتفية مع الطبيب العام. في الواقع ، عند معالجة فقر الدم بسبب نقص الحديد ، من الأفضل إطالة مدة العلاج بدلاً من زيادة الجرعة. الزيادة في الجرعة  غير مجدية من ناحية لأن احتمالات امتصاص الحديد مشبعة ، ومن ناحية أخرى ضارة لأنها تعزز ظهور تأثيرات غير مرغوب فيها ، لا سيما اضطرابات الجهاز الهضمي (غثيان ، إسهال) والتي قد تسبب أقل الامتثال. لذلك يقوم الطبيب بتخفيض الجرعة إلى حبتين يوميًا في جرعتين.

مراقبة العلاج

  • فقر الدم يصحح خلال شهر أو شهرين ، لكن إعادة شحن مخزون الحديد يتطلب من 5 إلى 6 أشهر حسب استنفاذ الاحتياطيات ؛ يمكن ملاحظته من خلال تطبيع المعايير مثل الهيموغلوبين ، متوسط حجم الكريات والفيريتين.
  • يتم تقييم فعالية العلاج عن طريق :

– عدد الخلايا الشبكية في 10 أيام من العلاج ؛

– العد الدموي الكامل، الفيريتين والرصد السريري في شهر واحد.

– إجراء عد دموي كامل بعد 3 أشهر من العلاج. وتتعلق هذه المراقبة بإصلاح فقر الدم (هيموغلوبين ، متوسط حجم الكريات) واستعادة مخزون الحديد (الحديد في الدم وتشبع الترانسفيرين). يتم إجراء فحص آخر في نهاية العلاج.

  • قد يكون من المفيد إجراء تحاليل بيولوجية بعد سنة و6 أشهر من التوقف عن العلاج، للكشف عن احتمال يشير إلى استمرار النزيف (هذا التفسير صالح فقط إذا كانت احتياطيات الحديد تم إعادة بنائها بشكل صحيح).
  • في نهاية العلاج باستخدام أونتاغون® ، يتم تقييم تداول الآفة التقرحية بواسطة أخصائي الجهاز الهضمي وفقًا للحالة السريرية للمريض. 
  • مسكن الألم جيلوبران® هو مجرد علاج أعراض لآلام أسفل الظهر. يجب أن تتوقف كريمة أس. عن أخذه عندما يخف الألم.

 المشورة و طريقة الإستعمال

 
  8 صباحا 12 ظهرا 8 مساءا
طارديفيرون® 80 ملغ حبة واحدة   حبة واحدة
سارجينور® حبة واحدة حبة واحدة  
أونتاغون® 400 ملغ     حبتين 2
جيلوبران® 500 ملغ كبسولتين 2 في حالة الألم كل 4 إلى 6 ساعات

 

  • طارديفيرون® 80 ملغ : يتم الحصول على الامتصاص الأمثل من خلال أخذ الحديد على مسافة من الوجبات. خذ الأقراص مع كوب كامل من الماء. استبعد تناولها مع الحليب أو الشاي.
  • سارجينور® فوار : إذابة القرص في كأس كبير من الماء.
  • أونتاغون® 400 ملغ : إذابة القرص في كأس كبير من الماء.
  • جيلوبران® 500 ملغ : احترم الفاصل الزمني من 4 إلى 6 ساعات بين كل أخد. لا تتجاوز الجرعة اليومية البالغة 4 غرام ، الموصى بها في حالة الألم الشديد.

النصائح المقدمة

  • يبلغ متوسط وقت العلاج بواسطة الحديد 5 أو 6 أشهر، وإلا فلن يتم تجديد احتياطيات المكواة بشكل نهائي. يحسّن الحديد مستوى التعب بسرعة في غضون شهر إلى شهرين. أكّد على الحاجة إلى احترام مدة العلاج.
  • يجب على المريض، الذي أصابه آفة تقرح، الاتصال بطبيبه في حالة ظهور أي أعراض غير عادية، بما في ذلك عدم تحمل الجهاز الهضمي.
  • يلوّن الحديد البراز باللون الأسود (علامة على إمتصاص جيد).
  • أي أعراض (الغثيان أو الإسهال أو الإمساك) محدودة بتجزئة كمية الطعام اليومية وبكمية الطعام أثناء الوجبات.
  • تجنب التبرع بالدم.
  • ضمان امتصاص الحديد :

– أكل نظام غذائي متوازن غني بالحديد. الأطعمة الغنية بالحديد هي بلح البحر والكبد ومسحوق الكاكاو والفاصوليا والعدس والخضروات ذات الأوراق الخضراء والبازلاء والفاصوليا الجافة (يحتوي السبانخ على القليل). بالإضافة إلى ذلك ، يوجد الحديد من أصل حيواني ، والذي يتم امتصاصه بشكل أفضل ، في اللحوم الحمراء واللحوم العضوية والدواجن والأسماك.

– امتصاص الحديد هو :

• محدود بالمواد الغذائية ، وخاصة الشاي. يجب أن يكون استهلاكه محدودًا (2 أو 3 أكواب يوميًا) لأنه يمنع امتصاص الأملاح الحديدية والحديديك عن طريق تكوين عجانات.

• يمكن تحسينه بواسطة حمض الاسكوربيك. يجب أن يؤخذ الحديد مع كوب من العصير (برتقال ، جريب فروت) ويفضل على معدة فارغة أو نصف ساعة قبل الوجبات.

  • الإبلاغ عن هذه المعالجة أثناء أي استشارة أخرى. في الواقع ، في حالة العلاج باستخدام السيكلينات ، الفلوروكينولونات ، والبنسيلامينات ، الموضعية المعوية ، هرمون الغدة الدرقية أو حتى الفوسفونيت ، يجب أن يؤخذ الحديد على مسافة ثلاث ساعات على الأقل.
  • حماية المعدة

– مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والساليسيلات محظورة لأنها تزيد من خطر النزف الهضمي بسبب القرحة.

– تجنب الأطعمة التي تسبب الحموضة (الأطعمة الغنية بالتوابل والدهون وعصائر الفاكهة).

  • لآلام أسفل الظهر 

– ممارسة الحركات التي تسمح بتقوية العمود الفقري.

– بناءً على نصيحة الطبيب ، مارس النشاط البدني المنتظم ، الجمباز التأهيلي بمساعدة أخصائي علاج طبيعي (تقوية عضلات حزام البطن وشبه الفقرة ، ويفضل أن يكون ذلك في حمام السباحة).

– الراحة النسبية تسمح للظهر بالراحة. تجنب محطات الوقوف الموسعة وتحمل الأحمال الثقيلة.

فخ الوصفة

الحالة

السيدة صبري ر. 36 عامًا ، 52 كلغ ، تخرج من استشارة طبية وتقدم لك الوصفة الطبية التالية :

الوصفة

  • فومافير® : قرص واحد في الصباح والمساء.
  • أوروكتال® : قرص واحد في الصباح والمساء لمدة 3 أيام.
  • جوفامين® فوار : حبة واحدة في الصباح. لمدة شهر واحد.

هل ستناول هذه الوصفة ؟

نعم ، ولكن عليك تقديم المشورة لأن هناك فخين في هذه الوصفة :

  • يجب مراعاة تركيبة أوروكتال®/جوفامين®. في الواقع ، هناك زيادة كبيرة في مستويات الكافيين في الجسم بسبب نقص الأيض الكبدي. يمكن إدارة هذا التفاعل عن طريق تأخير تناول جوفامين® بعد 3 أيام من العلاج بأوروكتال®.
  • تتطلب تركيبة أوروكتال®/فومافير® احتياطات. حيث هناك انخفاض في التوافر البيولوجي للفلورووكينولونات عن طريق النشوة وتأثير غير محدد على قدرة الامتصاص في الجهاز الهضمي. يجب أن تأخذ السيدة صبري ر. الأملاح الحديدية بعيدًا عن أوروكتال®، أكثر من ساعتين إن أمكن.

ذكر بنصائح تناول الفلوروكينولون :

  • تجنب التعرض لأشعة الشمس أو الأشعة فوق البنفسجية أثناء العلاج (خطر التحسس الضوئي) ؛
  • الإبلاغ عن ألم عضلي و/أو ألم المفاصل، والتهاب الأوتار (نادر)، الذي يؤثر، ضمن أمور أخرى، على الوتر العقبي، مما يتطلب أحيانًا إيقاف العلاج.