مرض الشريان المحيطي للأطراف السفلية

وصفة لمريض يشكو من التشنجات عند المشي

الحالة السريرية

السيد م. ر.  55 سنة ، 69 كلغ، 1.75 متر ، ميكانيكي ، يتبعه طبيب أمراض القلب لارتفاع ضغط الدم لديه الذي عولج مبدئيا بـأملور 10 ملغ  ثم بعد مدة شهرين بترياتيك 5ملغ، وكذلك لعلاج فرط الكوليسترول في الدم النقي الذي يتم علاجه باستخدام حبة واحدة من كوليستان 20 ملغ يوميًا. حيث يدخن علبة سجائر يوميًا مند مدة ثلاثين عامًا ولا يستطيع الإقلاع عنه.

يستشير طبيبًا عامًا للتشنجات المؤلمة التي يشعر بها في ربلة الساق اليسرى بمجرد أن يمشي وقتًا طويلاً أو يتسلق الدرج. هذه التشنجات التي تتوقف عند الراحة تجبره على التوقف. بعد الإستماع ، يشتبه الطبيب في مرض الشريان المحيطي للأطراف السفلية. أعراض (المرحلة الثانية). وصف فحصًا بيولوجيًا ، وهو عبارة عن موجات فوق الصوتية للدوبلر الشرياني للأطراف السفلية من أخصائي طب الأوعية ونصح بإجراء استشارة أساسية مع طبيب مختص بالتبغ للمساعدة في الإقلاع عن التدخين.

 دون انتظار نتائج الفحوصات الإضافية ، يضيف الطبيب العام كارديجيك 160 ملغ و براكسلين 200 ملغ إلى طبيب القلب. حيث الوصفة الطبية هي على النحو التالي :

الوصفة الطبية والأهداف العلاجية

وصفة الطبيب العام :

  • كردجيك 160 ملغ : كيس واحد في الصباح.
  • براكسلين 200 ملغ : قرص واحد صباحًا وظهرًا ومساءً.

وصفة طبيب القلب :

  • ترياتيك 5 ملغ : حبة واحدة في الصباح.
  • كوليستين 20 ملغ : حبة واحدة في المساء. كمية لمدة شهر واحد.

تمثل هذه الوصفات الأهداف العلاجية التالية :

  •  إدارة مرض الشرايين المحيطي للأطراف السفلية باستخدام كاردجيك و براكسلين لإبطاء التلف الشرياني.
  • إدارة ارتفاع ضغط الدم بترياتيك.
  • إدارة ارتفاع الكوليسترول في الدم عن طريق كوليستين.

مواءمة الخيار العلاجي

  • كردجيك 160 ملغ (أستيل سلسيليك)

– مضاد التخثر ، مثبط تراكم الصفائح الدموية. الأسبرين هو مثبط لتفعيل الصفائح الدموية. عن طريق منع انزيمات الأكسدة الحلقية بالصفائح الدموية ، فإنه يثبط الثرومبوكسان أ2 ، الذي تطلقه الصفائح الدموية ، والذي سيلعب دورًا في مضاعفات آفات المفاصل.

– يشار كوقاية ثانوية بعد أول حادث عضلي أو أيزماشيمي دماغي متعلق بتصلب الشرايين.

– في مرض الشريان المحيطي للأطراف السفلية، يوصى بجرعة تتراوح بين 75 و 160 ملغ في اليوم لمنع مضاعفات القلب والأوعية الدموية لهذا المرض.

  • براكسلين 200 ملغ (نافتيفرودوريل)

– موسع شرياني محيطي. و يعارض تأثيرات الصفيحة الاستباقية للسيروتونين.

– يشار في علاج أعراض العرج المتقطع لأمراض الشرايين المزمنة للأطراف السفلية (المرحلة الثالثة).

– جرعة الموصى بها هي حبة واحدة 3 مرات في اليوم ، أي 600 ملغ.

  • ترياتيك 5 ملغ (راميبريل)

– مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين من الأنجيوتنسين I إلى أنجيوتنسين II ، وهي مادة تضيق الأوعية و تحفز إفراز الألدوستيرون بواسطة قشرة الغدة الكظرية.

– يشار بشكل خاص في الوقاية من مضاعفات القلب والأوعية الدموية لدى المرضى المعرضين لخطر كبير في الأوعية الدموية مع أمراض الشرايين الدماغية المؤكدة.

– بالنسبة إلى هذا المؤشر ، فإن الجرعة الأولية هي 2.5 ملغ مرة واحدة في اليوم. يمكن زيادة هذه الجرعة إلى 5 ملغ ، أو حتى حد أقصى 10 ملغ في اليوم الواحد في جرعة واحدة ، وهذا يتوقف على الاستجابة للعلاج. تتم الزيادة التدريجية في الجرعة في مراحل من 2 إلى 4 أسابيع.

  • كوليستين 20 ملغ (سيمفاستاتين)

– تخفيض الدهون ، مثبط مختزلة 3-هيدروكسي-3-ميثيل جلوتاريل تميم الإنزيم أ.

– يشار بشكل خاص في الحد من ارتفاع الكولسترول النقي (IIA) ، المختلط (IIb) ، بالإضافة إلى نظام غذائي متواضع.

– في هذا المؤشر ، تتراوح الجرعة الموصى بها من 20 إلى 40 ملغ يوميًا حسب الكوليسترول في الدم ، في جرعة واحدة.

تحليل الوصفة الطبية: النقاط الحرجة

موانع الاستعمال

لا توجد موانع فيزيولوجية

الجرعات

الجرعات في وصفة طبية تتوافق مع إذن التسويق.

الأدوية ذات النطاق العلاجي الضيق

لا توجد.

التفاعلات الدوائية: الكشف والإدارة

الأدوية في هذه الوصفة لا تؤدي إلى تفاعل دوائي ذو معنى سريريً.

الرأي الصيدلاني

 السياق

– يعد مرض الشرايين المحيطي للأطراف السفلية انسدادًا مزمنًا للشرايين الكبيرة مما يؤدي إلى نقص التروية المؤلم عند المجهود (العرج المتقطع) ، ثم في حالة الراحة (ألم الاستلقاء). يمكن أن تقدم إلى نقص التروية الحرجة مع نخر وقرحة الجلد. التبغ والسكري هما العاملان الرئيسيان. عامل خطر آخر مهم هو ارتفاع ضغط الدم. يمكن أن يكون (نادراً) من أصل خلل التنسج أو الالتهابات أو الخلقية.

– من وجهة نظر فيزيولوجيا علم الأمراض ، الضرر الأولي هو لوحة تصلب الشرايين التي تسد الشريان ببطء و بشكل حتمي. تسبب هذه الرواسب من الكولسترول (الكوليسترول السيء) تضيقا تحت الخلايا البطانية. يمكن أن تتكلس مع مرور الوقت وتصبح غير رجعية . يتطور هذا التضيق أولاً في الشرايين بضغط عالٍ وبمقاومة قوية (الشرايين الإبرية الفخذية) ثم يصل إلى الشرايين التاجية أو السباتية حيث ستكون هذه الرواسب أكثر نفاذية للكوليسترول كالخلايا البطانية  (أثناء مرض السكري أو التدخين على سبيل المثال).

– ضرر الدورة الدموية غير مؤلم، حيث أن عواقب دوران الأوعية الدقيق المصب يكون متناسب مع حجم التضيق.

– على مستوى دوران الأوعية الدقيق (الري الخلوي) ، سيكون هناك نقص في إمدادات الدم مقارنة بالاحتياجات : نقص التروية هي المؤلمة دائمًا. يحاول انقباض الأوعية الدموية الشرياني الذي يضخ الدم في الشعيرات الدموية تكوين انخفاض في معدلات التدفق ولكن على مر السنين سينضب. إذا لم يعد الدم يضخ بشكل صحيح في الشبكة الشعرية سيصبح راكدًا حيث سيصبح خطيرًا بسبب خطر تجلط الدم الذي يمكن أن يسد الشريان في غضون ساعات قليلة.

هذه السلسلة من الأحداث يمكن أن تستغرق سنوات لإنتاج علامات موحية سريريا. ولكن يمكن أن يكون سريعًا جدًا عن طريق التجلط الهائل ويؤدي إلى نخر وحشي في إصبع القدم. ثم "نقص تروية حرجة" وحالة طوارئ جراحية غالباً ما تنتهي ببتر

تطبيقية العلاج

  • الأهداف العلاجية هي :

– الحد من أمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات.

– تخفيف الألم وتوسيع نطاق السير عند المريض (حالة م. ر).

– الوقاية من المضاعفات المحلية.

  • يعتمد اختيار العلاج على :

– درجة نقص التروية وتداعياتها : عدم الراحة الوظيفية ، وقياس الضغط الشرياني الانقباضي في الكاحل (مؤشر الانقباض القاصي) ، والتداعيات الاجتماعية المهنية.

– موقع الضرر على المسار الشرياني.

– عوامل الخطر ، وغيرها من مواقع تصلب الشرايين.

  • بمجرد تأكيد التشخيص ، تعتمد الإدارة العلاجية على تثقيف المريض والحد من عوامل الخطر. تستند المرحلة الثانية من مرض الشرايين المحيطي للأطراف السفلية ، وهي مرحلة الأعراض الأولى (حالة م. ر.) ، أساسًا على مزيج من الأدوية المضادة للصفيحات ، والتي تستكمل بمثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين و / أو ستاتين. قد يتم وصف العوامل الفعالة للأوعية كعلاج مساعد. يعتمد علاج التجميع المضاد للصفائح الدموية على الأسبرين بجرعة تتراوح من 75 إلى 160 ملغ في اليوم. في حالة موانع الاستعمال الهضمية أو التحسسية ، يعتبر كلوبيدوغريل (بلافيكس) بديلاً. أظهرت مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ولا سيما (راميبريل) والستاتين (خاصة سيمفاستاتين وأتورفاستاتين) فعاليتها في الوفيات ومضاعفات القلب والأوعية الدموية المرتبطة بـمرض الشرايين المحيطي للأطراف السفلية. يقوم الطبيب بوصف براكسلين و كردجيك فقط لأن السيد م. ر. تحت علاج بمثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين  وستاتين. على الرغم من أنه (نافتيدروفوريل) يحتوي على ترخيص تسويقي في مرض الشرايين المحيطي للأطراف السفلية، إلا أنه لم يتم ذكره في المراجع ولكنه أحد الأدوية الموصوفة كعلاج مساعد.
  •  أن يرتبط علاج عوامل الخطر القلبية الوعائية بالمعالجة الدوائية: الإقلاع عن التدخين أمر حتمي ، واعتمادًا على الحالة ، علاج ارتفاع ضغط الدم ، دسليبيدميا أو السكري.

يقدم م. ر. العديد من عوامل الخطر: المريض المدخن ، الذي يبلغ عمره أكثر من 45 عامًا ، يعاني من ارتفاع ضغط الدم المستقر و من ارتفاع الكوليسترول في الدم. يجب أن يوضح له أن النيكوتين ، بسبب نقص الأكسجين الذي ينطوي عليه، يسبب نقص تروية الشرايين. لذلك فهو عامل يساهم في حدة المرض. في الواقع ، 95٪ من المصابين بالتهاب الشرايين مدمنون على التبغ ، والتدخين خمسة أضعاف خطر الإصابة بالمرض.

 رصد العلاج

  • الفحص السريري :

– الوزن وضغط الدم.

– الموجات فوق الصوتية دوبلر للأطراف السفلية.

  • الفحص البيولوجي : 

– مراقبة وظائف الكلى: الكرياتينين ، حساب التصفية ، البوتاسيوم في المصل (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، فرط بوتاسيوم الدم) ، ناترميا ، حمض اليوريك واليوريا ؛

– مراقبة وظائف الكبد: الكوليسترول والدهون الثلاثية والكرياتينين فسفوكيناز (كيناز الكرياتين في حالة الأم العضلي) بحثًا عن خطر انحلال الربيدات وانحلال خلوي كبدي.

– يتطلب أخذ كوليستين مراقبة شهرية لل ناقلة الأمين لكل 3 أشهر. يتم مراقبة كيناز الكرياتين في حالة ألم عضلي مؤلم. يتم إيقاف العلاج إذا كان هناك ارتفاع كيناز الكرياتين أكثر من 5 مرات القيمة الطبيعية. يتم تقييم الدهون بعد شهر أو شهرين من إدخال كوليستين ومن ثم بانتظام كل 3 أشهر.

– مراقبة نسبة السكر في الدم.

  المشورة و طريقة الإستعمال

 
  7 صباحا 12 ظهرا 8 مساءا
كردجيك 160 ملغ   كيس واحد    
براكسلين 200 ملغ قرص واحد قرص واحد قرص واحد
ترياتيك 5 ملغ حبة واحدة    
كوليستين 20 ملغ     قرص واحد

 

  •  كردجيك 160 ملغ : يجب تناوله مع كوب كبير من الماء أثناء الوجبة للحد من اضطرابات المعدة.
  • براكسلين 200 ملغ : تناوله أيضا بكوب كبير من الماء أثناء الوجبة ليحسن من قدرة الجهاز الهضمي على التحمل.
  • ترياتيك 5 ملغ : أخذه مع كوب من الماء.
  • كوليستين 20 ملغ : ابتلاع القرص مع كوب من الماء في وقت الطعام أو في وقت النوم.

النصائح المقدمة

  • بالنسبة للعلاج بأكمله :

– التأكيد على أهمية المتابعة الطبية.

– احذر من العلاج الذاتي (الساليسيلات بجرعات كبيرة ، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية: مثبطات البروستاجلاندين من موسعات الأوعية الكلوية وتقليل تأثير الخافضة للضغط).

– فحص ضغط الدم بانتظام.

– أبلغ عن هذا العلاج لأي طبيب تتشاور معه.

– تثقيف المريض حول علامات التحذير التي تتطلب استشارة طبية فورية: ألم في الظهر تشبه التشنج ، والظهور المفاجئ لتقرح مسود في إصبع القدم ، حافة القدم أو الكعب.

– بمجرد حدوث الألم ، يجب أن تتوقف ، انتظر دقيقتين بعد اختفائه ، ثم استأنفه برفق.

– التوقف عن التدخين أمر حتمي. تسمح الاستشارات المتخصصة بدعم وإشراف في الإقلاع عن التدخين.

– استشارة طبيب الأقدام بانتظام مرة واحدة في السنة.

  • احترام قواعد الحمية الصحية

– تأكد من تناول كمية كافية من السوائل (1.5 إلى 2 لتر يوميًا) مع تناول براكسلين، من أجل تجنب خطر الإصابة بالتهاب المريء المحلي وخطر تطور انحلال الحصى الكلوي الكلسي.

– احترم قواعد النظافة الغذائية لارتفاع ضغط الدم (أقل من 6 غرام من كلوريد الصوديوم يوميًا وتجنب الأطعمة المالحة بشكل مفرط) وارتفاع الكوليسترول في الدم عن طريق تكييف النظام الغذائي ؛ يجب ألا يتجاوز مستوى الكوليسترول الكلي 2 جم / لتر. لهذا :

• تقليل الدهون الحيوانية المشبعة (اللحوم الحمراء الدهنية واللحوم الباردة).

• الحد من استهلاك البيض والزبدة ؛

• يفضل استهلاك الدهون غير المشبعة، التي تحمي الشرايين الموجودة في الأسماك (سمك السلمون والرنجة والتونة والماكريل) ؛

• تفضيل الزيوت الغنية بالأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة : الزيتون ، عباد الشمس ، بذور اللفت ، فول الصويا ، زيت الجوز للتوابل ، الذرة ، أو الفول السوداني للطبخ ؛

• زيادة حصص الخضار الخضراء ؛

– شجع السيد م. ر. على المشي كل يوم لمحاربة أنماط الحياة المستقرة: ممارسة التمارين الرياضية بانتظام تساعد في الحفاظ على ضغط الدم الصحيح.

  • مراقبة صحة القدمين

التهاب الشرايين يجعل القدم هشة. في حالة المرض الشرياني ، تكون آفات القدمين متكررة ويمكن أن تؤدي إلى بتر الأطراف إذا لم يتم الاعتناء بها في الوقت المناسب. أي إصابة ، حتى خفيفة ، يمكن أن يكون لها عواقب وخيمة وسوف تستغرق وقتًا طويلاً للشفاء. يجب :

– اغسل قدميك بالماء الفاتر وجففهما جيدًا ، وخاصة بين أصابع قدميك ؛

– ارتداء أحذية مريحة ، مع كعب مسطح ومرن وواسع ؛

– لا تمشي حافي القدمين.

– علاج فوري لكل جرح، كدمة، نفطة، قرن.

– أن تكون مواكبا في التلقيح ضد الكزاز.

– قص الأظافر بعناية ، بعيدا عن الجلد. من الأفضل تقليمها بشكل متكرر.

فخ الوصفة

الحالة السريرية

السيد م. ف. مدخن و قد أقلع عن التدخين منذ ثلاث سنوات ، يعاني من مرض الشريان المحيطي للأطراف السفلية التي علم بها للتو من خلال زيارته الطبية.

الوصفة

  • كردجيك 160 ملغ : كيس واحد في الصباح.
  • براكسلين 200 ملغ : قرص واحد صباحًا وظهرًا ومساءً.
  • تناكون 40 ملغ : قرص واحد في الصباح، الظهر و المساء.

هل ستسلم هذه الوصفة ؟

لا ، لأن هناك عثرة في هذه الوصفة.  وفقًا للمراجع الطبية المتعارضة، ليس من الضروري الجمع بين دوائين أو أكثر لتوسيع الأوعية في علاج أعراض مرض الشريان المحيطي للأطراف السفلية ( براكسلين # تناكون ).

لم تُظهِر الأدوية ذات التوسيع الوعائي أي تأثير على المضاعفات الجهازية للمرض ، أو على الوقاية طويلة المدى من الانهيار الشرياني. سيكون من الحكمة الشروع في العلاج وفقًا لدرجة مرض الشريان المحيطي للأطراف السفلية وعوامل الخطر القلبية الوعائية، وإضافة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين و/ أو الستاتين مما يحد من المضاعفات بالإضافة إلى القواعد الصحية. النظام الغذائي ، ممارسة التمارين الرياضية الموصى بها ومضاد تكدس الصفائح الدموية الموصوفة.

إذا تم الحفاظ على تناكون، فلا تنسَ الهامش العلاجي لـجينكو بيلوبا، فمن الضروري احترام جرعات ترخيص التسويق.