وصفة لمريضة مصابة بمرض الزهايمر

الحالة السريرية

 السيدة بحري ، 72 سنة ، 1.58 متر و 55 كلغ ، تعاني من ارتفاع ضغط الدم مند ثلاث سنوات ، لديها ضغط دم متوازن من خلال قرص واحد من تينورمين وكبسولتان من لوكسين 50ملغ يوميًا. كما أنها تعاني من مرض الزهايمر الذي تم تشخيصه مؤخرًا من قبل طبيب أعصاب استشارته ، تحت ضغط عائلتها حيث في الأشهر الأخيرة لاحظو أن سلوكها مقلقًا (رفضها أخذ السيارة ، وصعوبة استخدام الهاتف ، وفشل الذاكرة).

 أثناء التشاور مع طبيب الأعصاب ، وبعد تقييم القدرات المعرفية للمريض ( فحص الحالة البسيطة للعقل "اختبار فلوشتاين") ، تم تشخيص مرض الزهايمر (شكل خفيف) ( بين 10 و 26 = شكل خفيف إلى معتدلة). اشتكت السيدة بحري أيضًا من أنها تعاني أحيانًا من الأرق بسبب القلق المعتدل. وصف طبيب الأعصاب الوصفة التالية :

الوصفة الطبية والأهداف العلاجية 

وصفة طبيب الأعصاب :

  •  دوبيزيل 5 ملغ : قرص واحد
  • أتراكس 25 ملغ : قرص واحد لمدة شهر واحد.

التشاور المقبل بعد شهر واحد

وصفة طبيب القلب :

  • تينورمين 100 ملغ : قرص واحد
  • لوكسين لب 50 ملغ : كبسولة صباحا و كبسولة مساء

هذه الوصفات الطبية لها الأهداف العلاجية التالية :

  • دوبيزيل لعلاج أعراض الاضطرابات المعرفية.
  • أتراكس لعلاج أعراض القلق.
  • تينورمين / لوكسين لعلاج ارتفاع ضغط الدم (HTA).

مدى ملاءمة الإختيار العلاجي

  • دوبيزيل 5 ملغ (دونيبزيل)

– مثبطات محددة وقادرة على المنافسة وقابلة للانعكاس من أستيل كولين إستراز ، الإنزيم المسؤول عن تحلل الأسيتيل كولين على مستوى المخ. بالإضافة إلى ذلك ، يعمل دوبيزيل على تقوية العمل الحقيقي للأستيل كولين على مستقبلات النيكوتين.

– يشار في علاج أعراض مرض الزهايمر بأشكاله الخفيفة إلى المعتدلة.

– جرعة البدء هي 5 ملغ يوميًا لمدة شهر واحد ، واعتمادًا على النتائج السريرية التي لوحظت بعد شهر واحد من العلاج ، يمكن زيادة الجرعة إلى 10 ملغ / يوم (مرة واحدة يوميًا).

  •  أتراكس 25 ملغ (هيدروكسيزين)

– مزيل القلق والمهدئ مع تأثير مضادات الهيستامين أش1 وأيضا مضادات الكولين.

– يشار في علاج المظاهر البسيطة للقلق ، و يعطى كدواء استباقي في عمليات على التخدير العامة ، وكذلك في علاج أعراض مظاهر الحساسية المختلفة.

– تتراوح الجرعة من 50 إلى 300 ملغ يوميًا وفقًا للإشارة: في الطب العام والحساسية ، من 50 إلى 100 ملغ يوميًا ، ومن 100 إلى 300 ملغ في الطب النفسي العصبي.

  • تينورمين 50 ملغ (أتينولول)

–  حاصرات بيتا الانتقائية أو الإصطفائية (selective)، وهو من خافضات ضغط الدم، حيث يؤثر بشكل رئيسي على القلب (يقلل من سرعة نبضاته) ويؤثر على الجهاز الوعائي (يخفض الضغط الدموي) ويؤثر بدرجة أقل على الرئتين (يضعف وظيفتهما).

 – يشار خاصة في علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

– في حالة عدم وجود قصور كلوي ، فإن الجرعة الموصى بها في ارتفاع ضغط الدم هي 100 ملغ يوميًا في جرعة واحدة.

  • لوكسين لب 50 ملغ (نيكارديبين)

– مثبط قنوات الكالسيوم البطيء في عائلة ديهيدروبيريدين ، الذي يمنع تغلغل الكالسيوم داخل الخلايا بتركيزات منخفضة للغاية. آثاره الوعائية سائدة.

– يشار في علاج ارتفاع ضغط الدم.

– الجرعة اليومية هي 100 ملغ ، كبسولة واحدة صباحا ومساء قبل الوجبات.

 تحليل الوصفة : النقاط الحرجة

موانع الفسيولوجية المرضية: لا يوجد شيء.

الجرعات :

– دوبزيل : تم احترام جرعة بدء العلاج الموصى بها من قبل منظمة ترخيص التسويق (AMM)، من قبل الواصف: يتم الحفاظ على تركيز 5 ملغ يوميا في جرعة واحدة لمدة شهر واحد.

 – أتراكس : الجرعة الموصوفة منخفضة. في الواقع ، الجرعة هي 50 ملغ إلى 100 ملغ يوميا لعلاج القلق. في حالة السيدة بحري ، يبدو التأثير المؤثر مطلوبًا ويبحث الواصف عن أقل جرعة فعالة وبالتالي يحد من التأثير المضاد للكولين لهيدروكسيزين.

– تينورمين و لوكسين لب : الجرعات تتفق مع منظمة ترخيص التسوق (AMM).

الأدوية ذات الهامش العلاجي الضيق

لا يوجد شيء

التفاعلات الدوائية

– تينورمين / لوكسين لب : يجب أخذ المجموعة تينورمين / لوكسين لب بعين الاعتبار بسبب خطر انخفاض ضغط الدم وفشل القلب لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب الكامن أو الغير المنضبط ، أثناء توليفة حاصرات ß و حاصرات قنوات الكالسيوم (من نوع ديجوبيريدين). من المحتمل أن يضيف التأثير الداخلي المؤثر في التقلص العضلي في ديجوبيريدين إلى تأثير حاصرات β. علاوة على ذلك ، فإن وجود علاج بحاصرات ß يمكن أن يقلل إلى أدنى حد من رد الفعل الودي المنعكس المتضمن في حالة الانعكاس المفرط للديناميكية الدموية.

– تينورمين / دوبزيل : كما هو الحال مع أي أستيل كولين ، يمكن أن يكون تفاعل الدوائي مع الأدوية التي تبطئ بشكل كبير معدل ضربات القلب مثل الديجوكسين وحاصرات ß : هناك خطر من إضافة تأثيرات بطء القلب مع الأعراض السريرية ، بما في ذلك مخاطر الإغماء. السيدة بحري ، يتبعها أخصائي أمراض القلب في HTA. يجب على الصيدلي التأكد من أن الطبيب المعالج على دراية بالعلاج الذي يحدده طبيب الأعصاب.

 – دوبزيل / أتراكس : هذه العلاقة التي يجب مراعاتها تؤدي إلى انخفاض محتمل في التأثير العلاجي لمضادات الكوليسترول ، والوقف المفاجئ للأتروبينيك يعرض لخطر التأثير المسكاريني لداء الغدة الدرقية مع أعراض الأزمات الكوليني التي يمكن أن تؤدي إلى نوبات.

الرأي الصيدلاني

 السياق

السبب الرئيسي للخرف لدى كبار السن ، مرض الزهايمر هو اضطراب تنكس عصبي في الجهاز العصبي المركزي، حيث يؤدي إلى تدهور تدريجي في الذاكرة والوظيفة الإدراكية المرتبطة بالاضطرابات السلوكية وفي النهاية فقدان الاستقلال الذاتي.

 العلامات الأولى غالبا ما تكون غير ملحوظة. مشاكل الذاكرة المتعلقة بالأحداث الأخيرة ، وفقدان المبادرة مصحوبة بعلامة الاكتئاب غالبا ما يمثل بداية المرض.

يستخدم العلاج الدوائي مضادات الكولين والميتانتين. وهو عرضي ويؤخر فقط تطور المرض ، ومن هنا تأتي أهمية التشخيص المبكر. يتم علاج اضطرابات المزاج والسلوك عن طريق عقاقير نفسية مختلفة.

يمكن الحفاظ على استقلالية المريض من خلال إدارة غير دوائية تتكيف مع حالته. 

 تنفيذ العلاج: الفحوصات التي تشكل التشخيص

  • سريريًا بشكل أساسي ، يجب أن يتم التشخيص وفقًا للمعايير المعمول بها من قبل طبيب لديه خبرة في هذا المرض. من الصعب السؤال لأن العلامات السريرية متنوعة وغير متجانسة من مريض لآخر. ويشمل التقييم الأولي: مقابلة مع المريض ورفيقه ، وفحص سريري شامل، وكذلك الاختبارات النفسية. يتم تطوير الوظائف المعرفية بفضل سلسلة من الاختبارات (اختبار فلوشتاين ، اختبار الساعة ، اختبار الطلاقة اللغوية ....).
  • تشخيص اليقين ممكن فقط بعد الوفاة.
  • تكمن صعوبة التشخيص في تشابه مرض الزهايمر مع أمراض أخرى لها أعراض مماثلة : قصور الغدة الدرقية ، الزهري (أصبح نادر الحدوث) ، فقر الدم الحيوي ، نقص فيتامين ب12 أو نقص حمض الفوليك ، ورم في المخ ، ورم دموي تحت الجافية أو آفات وعائية الدماغ.
  • أحيانًا يتم استخدام اختبار علاجي بمضادات الاكتئاب المضادة للسيروتونين للتشخيص التفريقي بين الاكتئاب والخرف.

وصفة طبية

  • يتطلب دوبزيل وصفة سنوية مبدئية (PIH) من الاخصائيين  في طب الأعصاب والطب النفسي والاخصائيين الحاصلين على دبلوم متخصص في طب المسنين والأخصائيين أو أطباء مؤهلين في الطب العام أو حاملي شهادة علم الشيخوخة. يوصى بإجراء تخطيط كهربية للقلب قبل بدء العلاج في المرضى الذين يعانون من قصور القلب أو الخضوع للعلاج الإشعاعي للقلب.

– يمكن إجراء التجديد دون قيود من قبل اختصاصي.

– تعمل مثبطات مضادات الكولين على تحسين الأعراض المرتبطة بالإدراك ، بما في ذلك الذاكرة واللغة والتوجه (مفهوم الزمان والمكان). أنها تستقر في سير العمل اليومي ولكنها تتحسن من خلال إنجاز الأنشطة ولها تأثير تثبيط عدم الإكترات أو اللامبالاة.

  • أتراكس : تجنب الواصف البنزوديازيبينات (BZD) لعلاج قلق السيدة بحري ، وتنتج هذه الأخيرة فقدان الذاكرة الرجعي وبالتالي تداخل الذاكرة بالتوازي مع مرض الزهايمر. يوصف أتراكس على مدى فترة قصيرة من 4 إلى 12 أسبوعًا.
  • وصفت التركيبة لوكسين لب / تينورمين لأن العلاج الأحادي لم يكن كافيًا. الاستفادة من هذا العلاج يقلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية ويمنع الخرف من أصل وعائي. بالإضافة إلى ذلك ، فإن أخذ مانع قنوات الكالسيوم سيمنع انخفاض القدرات المعرفية. الأتينولول عبارة عن مانع ß قابل للذوبان في الماء تتم إزالته بواسطة الكلى ، ويجب تقليل جرعاته في المرضى الذين يعانون من نقص في تصفية الكرياتينين. هذه القيمة البيولوجية أمر طبيعي للسيدة بحري.

 متابعة العلاج

  • مرض الزهايمر: بالنسبة للسيدة بحري ، من المقرر إجراء استشارة شهرية مع أخصائي الأعصاب خلال الأشهر الثلاثة الأولى من العلاج لتحديد جرعة الصيانة من دوبزيل 5 ملغ. خلال هذه الزيارات ، سيتم تقييم سلامة وفعالية الدواء باستخدام الاختبارات ، بما في ذلك اختبار الذاكرة على المدى القصير (MMSE). سوف يتم جمع معلومات من المريض وعائلته المفيدة و / أو غير المرغوب فيها (المزاج والسلوك والاهتمام وإنجاز الأنشطة اليومية التي تتجلى في المنزل ....).
  • ارتفاع ضغط الدم : في غياب المضاعفات المكتشفة، يتم إجراء الاستجواب والفحص القلبي الوعائي كل 3 إلى 6 أشهر. يعد التصوير بالموجات فوق الصوتية للقلب مفيدًا في حالة تضخم البطين الأيسر المشتبه به ، حيث يقوم تخطيط القلب بالكشف عن الاضطرابات الموصلة بسبب استعمال مانع-ß. لا توجد قاعدة لهذين الفحوصين ، يتم تحديد الإيقاع بواسطة أخصائي القلب وفقًا لتطور علم الأمراض.

 يتضمن أيضًا مراقبة بيولوجية سنوية ل :

– الكلى : شريط اختبار البول (بروتينية ، بيلة دموية) ، البوتاسيوم في الدم ، الكرياتينين في الدم وحساب نسبة التصفية.

– كبدي : الترانساميناسات،  الكوليسترول الحميد والدهون الثلاثية.

– الغدد : نسبة السكر في الدم.

مواقيت الدواء ونصائح للمريض و محيطه

  8 صباحا 8 ليلا قبل النوم
دوبزيل   قرص واحد  
تينورمين قرص واحد    
لوكسين لب كبسولة واحدة كبسولة واحدة  
أتراكس     قرص واحد

 

  • دوبزيل 5 ملغ : يؤخذ أثناء الوجبة يساعد في تقليل الآثار الجانبية للأستيل الكولين.
  • تينورمين 100 ملغ : في جرعة واحدة ويفضل في الصباح.
  • لوكسين لب 50 ملغ : يؤخذ قبل تناول الوجبة ، في الصباح والمساء.
  • أتراكس 25 ملغ : أخذه في المساء يساعد على النوم بفضل تأثير المسكنات.

النصائح المقترحة

العلاج الغير الدوائي : يتطلب مرض الزهايمر رعاية نفسية واجتماعية وبيئية :

  • تعديل بيئة المريض: ضروري لتعزيز تحديد الهوية (المساعدات الخارجية : تقويمات ، جدول الزمني، مذكرات للتذكير، نقط مرجعية).
  • التحفيز المعرفي من خلال اقتراح على حاشية السيدة بحري. الحفاظ على الأنشطة مثل قراءة الصحف اليومية وألعاب الطاولة وغيرها.

العلاج الدوائي: دوبزيل :

  • إشراك الحاشية أمر ضروري لضمان التقيد الجيد للعلاج. سيتم إبلاغ زوج السيدة بحري بأهمية العلاج وعليه أن يضمن متابعتها المناسبة للأدوية.
  • يجب اقتراح على حاشية السيدة بحري ، بأهمية الحفاظ هذه الأخيرة على أنشطة مثل القراءة اليومية للصحف ولعبة الطاولة ...
  • أخذ دوبزيل يتطلب مراقبة خاصة أثناء العلاج.
  • أعراض المرض متعددة ، والرعاية بالضرورة متعددة التخصصات. إنه يشمل :

– علماء النفس،

– معالجو الكلام ، الذين يحسنون أو يثبتون اضطرابات اللغة.

– العلاج الوظيفي.

– الصحة التأهيلية

– أخصائيو التغذية: مرضى الزهايمر يميلون إلى فقدان الوزن.

  • الطبيب المعالج هو الرابط الرئيسي بين هذه الجهات الفاعلة المختلفة.

الآثار السلبية للأدوية

  •  جميع مثبطات إنزيم الكولينستراز ضعيفة في الجهاز الهضمي.
  • بعض الأدوية تسبب مشاكل في الذاكرة ، بما في ذلك البنزوديازيبينات (BZDs) ، مضادات الكولين، مضادات الذهان المسببة لأعراض مربكة ، المنومات ، ليفودوبا ، مضادات الصرع ، المواد الأفيونية. لذلك يجب تجنبها.

منع خطر فقدان التوازن عند السيدة بحري

  •  احترس من الوقوف فجأة في الليل ، أتراكس يربك اليقظة.
  • آليات مختلفة يمكن أن تسبب السقوط عند المرضى الذين يعانون من مرض الزهايمر. بشكل عام ، بالإضافة إلى نقص التغذية ، لا يقومون بتقييم المخاطر التي تنطوي عليها تحركاتهم وغالبًا ما يظهرون انحرافًا  أثناء المشي واضطرابات سلوكية. أمراضهم تضعف تنسيقهم الحركي ، وتصبح غير مستقرة ، وغالبًا ما تصطدم وتسقط.
  • يزداد خطر انخفاض ضغط الدم عند مزيج لوكسين لب/ تينورمين. لمنع هذا الأمر ، أنصح الأسرة بتذكير السيدة بحري بعدم النهوض فجأة من سريرها أو كرسيها.

بصفة عامة

– لا تتوقف فجأة عن أخذ مانع β.

– احترم الجرعات ومدة العلاج الموصوف.

– تحقق بانتظام من ضغط الدم.

– تجنب المنبهات (الشاي ، القهوة ، ...)

– شجع المريض على ممارسة نشاط بدني منتظم ومتكيف مثل المشي ، حيث يجب أن يكون دائمًا مصحوبًا.

– لا غنى عن فحوص المتابعة الطبية التي وضعها الطبيب.

– الإبلاغ عن هذه العلاجات في أي استشارة طبية أخرى.

 وصفة طبية مفخخة !

الحالة

السيد كمال ، 78 عاماً ، يعيش مع زوجته. يعاني من مرض الزهايمر (شكل خفيف والتشخيص المبكر ) مصحوب بالقلق والأرق. تأتي زوجته إلى الصيدلية بالوصفة التالية  لزوجها : 

الوصفة

  • ديسينيل 5 ملغ: حبة واحدة يوميًا عند النوم.
  • أتراكس 25ملغ :   قرص واحد في الصباح و  قرص واحد في المساء. لمدة شهر واحد.
  • إيموفان 7،5ملغ : نصف حبة يوميًا عند النوم في حالة الأرق. لمدة 4 أسابيع.

هل ستسلم هذا الطلب ؟

نعم. الجرعات صحيحة ، ولكن هناك تفاعل دوائي يجب مراعاته يتطلب التوجيه واليقظة من حاشية هذا المريض المسن. في الواقع ، يزيد مزيج إيموفان/أتراكس من تأثير الاكتئاب على الجهاز العصبي المركزي. من الضروري إبلاغ زوجة المريض. إذا كان النعاس شديدًا ، فأعد استشارة الطبيب لإعادة تقييم جرعة إيموفان أو لتبديل المنومات. عند إيقاف زوبيكلون ، الانتباه إلى ظاهرة الادمان بسبب حالة الاعتماد على الدواء في الجرعات العلاجية.